Принцип «не навреди» и правило двойного эффекта

Принцип «не навреди» выражает обязанность не причинять пациенту неоправданный и предотвращаемый вред. Он не требует нулевого риска: медицинское вмешательство может иметь побочные эффекты и осложнения, если ожидаемая польза оправдывает риск, вред минимизируется и менее обременительная альтернатива не даёт сопоставимого результата.1, 3

Правило двойного эффекта используется для анализа действий, у которых ожидается хороший результат и одновременно предвидится серьёзный нежелательный эффект. В классической формулировке важны допустимость самого действия, намерение достичь благого результата, недопустимость использования плохого эффекта как средства и пропорциональность основания. Доктрина остаётся предметом философской дискуссии и не превращает любой предвидимый вред в допустимый.2

Что важно запомнить
  • «Не навреди» означает минимизировать неоправданный вред, а не избегать любого медицинского риска.
  • Предвидеть вред и намереваться причинить вред — не одно и то же, но одного различия намерений недостаточно для оправдания действия.2
  • В распространённой версии правила двойного эффекта проверяют характер действия, намерение, причинную структуру и пропорциональность пользы и вреда.2
  • Правило двойного эффекта — спорная моральная доктрина, а не автоматический клинический алгоритм.

Непричинение вреда

Непричинение вреда требует воздерживаться от действий, которые неоправданно причиняют смерть, боль, инвалидизацию, утрату функций или иные существенные потери.1 В медицине этот принцип не равен запрету на любое рискованное вмешательство: операция, химиотерапия или интенсивная терапия могут создавать серьёзный риск, но быть этически оправданными при достаточной ожидаемой пользе и разумном контроле вреда.

Кодекс ВМА прямо связывает лучшие интересы пациента с обязанностью предотвращать или минимизировать вред и добиваться положительного баланса предполагаемой пользы и потенциального ущерба.3

Зачем нужно правило двойного эффекта

Некоторые действия имеют два предвидимых последствия: желательный эффект и серьёзный нежелательный побочный эффект. Доктрина двойного эффекта пытается объяснить, почему моральная оценка может зависеть не только от итоговой суммы последствий, но и от того, что именно намеревался сделать действующий и каким способом достигается благо.2

Четыре проверки

В одной из наиболее распространённых формулировок оценивают четыре условия:

  1. Само действие должно быть морально допустимым или нейтральным независимо от плохого эффекта.
  2. Целью является хороший эффект. Плохой эффект может быть предвидим, но не должен быть намерением.
  3. Плохой эффект не должен служить средством получения хорошего результата.
  4. Для допущения плохого эффекта нужна достаточно серьёзная и пропорциональная причина. Вред следует по возможности уменьшать.2

Применение и ограничение

В паллиативной помощи правило двойного эффекта иногда обсуждают применительно к обезболиванию. Однако при правильно назначенном и тщательно титруемом опиоидном обезболивании ускорение смерти нельзя считать неизбежным или ожидаемым эффектом; доктрина двойного эффекта не заменяет клинические стандарты паллиативной помощи.2 Если в конкретной ситуации реально предвидится серьёзный побочный вред, нужно отдельно проверить намерение, причинную роль вреда, пропорциональность и клиническую обоснованность вмешательства.

Доктрина критикуется за трудность надёжно отличить намеренное от предвидимого и за риск слишком большого веса субъективному описанию намерения. Поэтому её следует рассматривать как один из инструментов морального анализа, а не универсальное правило, снимающее остальные требования непричинения вреда, благодеяния, автономии и справедливости.2

Пример простыми словами

Пациенту с тяжёлым терминальным заболеванием требуется контроль выраженной боли. Корректно назначенный и титруемый опиоид не следует считать вмешательством, которое «ожидаемо ускоряет смерть». Если же у конкретного лечения реально есть серьёзный предвидимый побочный риск, правило двойного эффекта может быть только частью анализа: врач обязан проверить клиническую обоснованность, намерение, причинную структуру и соразмерность риска ожидаемой пользе.2

Частые ошибки
  • «Не навреди» = не делать ничего рискованного. Отказ от необходимого лечения тоже может причинить вред. Оцениваются обоснованность вмешательства, риск, польза и альтернативы.
  • Любой предвидимый вред автоматически является «двойным эффектом». Нужно проверить намерение, причинную роль вреда и пропорциональность, а не только факт его предвидения.2
  • Добрая цель оправдывает любые средства. Классическая доктрина, напротив, не допускает использовать серьёзный плохой эффект как средство достижения блага.

Другие вопросы

Источники

  1. 1 Beauchamp T. L., Childress J. F. Principles of Biomedical Ethics 8-е изд. New York: Oxford University Press, 2019. Гл. 5
  2. 2 McIntyre A. Doctrine of Double Effect Stanford Encyclopedia of Philosophy. Существенно переработано 17.07.2023
  3. 3 Всемирная медицинская ассоциация. WMA International Code of Medical Ethics Редакция 2022 г. П. 14