Компетентность пациента и суррогатное принятие решений

В клинической биоэтике важно различать способность к принятию медицинского решения и юридический статус дееспособности или компетентности, который определяется применимым правом. Клиническую способность оценивают применительно к конкретному решению и конкретному моменту.^{1, 4}

Обычно проверяют четыре способности: выразить выбор, понять релевантную информацию, оценить её значение для собственной ситуации и рассуждать о вариантах и последствиях.^{1, 4} Если пациент не способен самостоятельно принять данное решение, требуется надлежащий суррогатный механизм. Суррогат по возможности следует известным ценностям и предпочтениям пациента, а при их неизвестности — его лучшим интересам. Самого пациента нужно вовлекать настолько, насколько позволяет состояние.⁵

Что важно запомнить

Способность к решению не является глобальной характеристикой «есть или нет»: она зависит от конкретного решения и может меняться со временем.
Стандартная клиническая оценка включает выражение выбора, понимание, оценку применимости информации к себе и рассуждение.^{1, 4}
Необычный или рискованный выбор сам по себе не доказывает неспособность пациента.
Суррогат ориентируется прежде всего на ранее выраженную волю и ценности пациента, а при их неизвестности — на его лучшие интересы.⁵
Даже при сниженной способности пациента следует вовлекать в решение настолько, насколько это возможно.⁵

Как оценивают способность к решению

Терминология различается между правовыми системами и учебными традициями. В клиническом анализе оценивают способность человека принять конкретное медицинское решение. Юридический статус дееспособности или компетентности и его последствия определяются применимым правом. Эти понятия не следует автоматически отождествлять.^{1, 4}

Классическая клиническая модель включает четыре компонента: пациент должен уметь выразить выбор, понять значимую информацию, оценить, как эта информация относится к его собственной ситуации и вероятным последствиям, и рассуждать, сопоставляя варианты.^{1, 4} Оценивается процесс решения, а не то, совпадает ли итог с рекомендацией врача.

Способность может быть временно снижена при делирии, интоксикации, остром психическом состоянии или тяжёлом соматическом нарушении и затем восстановиться. Оценка всегда относится к текущему решению. Сложность и тяжесть возможных последствий могут требовать более тщательной оценки, но сами по себе не доказывают неспособность.^{1, 4} По возможности сначала устраняют обратимые причины нарушения способности.

Когда нужен суррогат

Если пациент не способен принять конкретное решение, врач должен определить надлежащего суррогата. Кодекс AMA ставит на первое место лицо, которое пациент заранее обозначил для принятия медицинских решений. При отсутствии такого лица используется представитель, предусмотренный применимым правом и политикой учреждения.² Международный кодекс ВМА требует при существенно ограниченной способности максимально вовлекать пациента и работать с его доверенным представителем; если предпочтения пациента нельзя установить, решение должно исходить из его лучших интересов.⁵ Конвенция Овьедо также предусматривает специальную защиту лиц, неспособных дать согласие.³

Суррогатное решение не следует смешивать с экстренным вмешательством. Например, статья 8 Конвенции Овьедо предусматривает отдельное правило для ситуации, когда медицински необходимое вмешательство нужно провести немедленно, а надлежащее согласие невозможно получить вовремя.³

Как должен решать суррогат

Если предпочтения и ценности пациента известны или их можно обоснованно восстановить, в том числе по заранее выраженным указаниям, применяется логика замещённого суждения. Суррогат пытается определить, что выбрал бы сам пациент. Если надёжно восстановить его волю невозможно, решение основывается на лучших интересах пациента: ожидаемой пользе, страдании, рисках, функциональных последствиях и качестве жизни с его точки зрения.^{2, 5}

Пациент не исчезает из решения

Снижение способности редко означает полную невозможность участия. Пациента следует информировать в доступной форме, учитывать его текущие предпочтения и вовлекать в решение настолько, насколько позволяет состояние.⁵ Если возникают серьёзные разногласия о представителе или о том, соответствует ли решение воле и интересам пациента, этически оправдано привлекать консультацию по клинической этике и предусмотренные правом механизмы разрешения спора.²

Пример простыми словами

У пожилого пациента на фоне острого делирия временно нарушены понимание и рассуждение. Решение о лечении нужно принять до ожидаемого восстановления способности, и надлежащий суррогат доступен. На этот период суррогат помогает принять решение с опорой на известные ценности и предпочтения пациента. После купирования делирия способность оценивают повторно, и при восстановлении пациент снова принимает решения самостоятельно.

Частые ошибки

Диагноз = неспособность принимать решения. Психическое или неврологическое заболевание повышает повод для оценки, но не заменяет её.^{1, 4}
«Неправильный» выбор = отсутствие способности. Проверяется способность понимать, оценивать и рассуждать, а не согласие с врачом.
Суррогат решает по собственным предпочтениям. Его задача — следовать известным ценностям пациента или, если они неизвестны, его лучшим интересам.^{2, 5}
После назначения суррогата пациент больше не участвует. Этические стандарты требуют сохранять участие пациента в максимально возможной степени.⁵

Другие вопросы

Источники

1 Appelbaum P. S. Assessment of Patients' Competence to Consent to Treatment New England Journal of Medicine. 2007. Т. 357, № 18. С. 1834–1840
2 American Medical Association. Code of Medical Ethics Opinion 2.1.2: Decisions for Adult Patients Who Lack Capacity AMA Code of Medical Ethics. Opinion 2.1.2. Выбор суррогата, замещённое суждение, лучшие интересы и участие пациента
3 Совет Европы. Конвенция о правах человека и биомедицине Овьедо, 1997 г. Ст. 6–9
4 Palmer B. W., Harmell A. L. Assessment of Healthcare Decision-making Capacity Archives of Clinical Neuropsychology. 2016. Т. 31, № 6. С. 530–540
5 Всемирная медицинская ассоциация. WMA International Code of Medical Ethics Редакция 2022 г. П. 16: участие пациента при ограниченной способности, доверенный представитель, предпочтения пациента и лучшие интересы